Kuesioner Pasien dan Pengunjung

BERIKAN PENILAIAN KEPADA KAMI

Seberapa Puaskah Anda Terhadap

Pelayanan Kami?

Responden

Pasien

Pengunjung

Tempat Layanan

Nama Pasien

Nomor Telepon

Staf Kami yang Pantas Mendapat Pujian

Kritik & Saran

Alur Pelayanan

Sangat Tidak Puas

Tidak Puas

Puas

Sangat Puas

Kecepatan Pelayanan

Sangat Tidak Puas

Tidak Puas

Puas

Sangat Puas

Kemudahan Persyaratan

Sangat Tidak Puas

Tidak Puas

Puas

Sangat Puas

Kesesuaian Biaya

Sangat Tidak Puas

Tidak Puas

Puas

Sangat Puas

Kemampuan Pelaksana

Sangat Tidak Puas

Tidak Puas

Puas

Sangat Puas

Sikap Pelaksana

Sangat Tidak Puas

Tidak Puas

Puas

Sangat Puas

Variasi Jenis Pelayanan

Sangat Tidak Puas

Tidak Puas

Puas

Sangat Puas

Kemudahan Penyampaian Kritik dan Saran

Sangat Tidak Puas

Tidak Puas

Puas

Sangat Puas

Kualitas Sarana dan Prasarana

Sangat Tidak Puas

Tidak Puas

Puas

Sangat Puas

Kemudahan Akses Pendaftaran dan Informasi

Sangat Tidak Puas

Tidak Puas

Puas

Sangat Puas